Q2風邪の患者さんに何を処方する？

吉野鉄大
（慶應義塾大学医学部 漢方医学センター，医学教育統轄センター）

※注意事項：

本稿では，患者さんが訴える上気道症状や急性の倦怠感などを含めた症状の総称を“かぜ”あるいは“かぜ”症状，疾患としての急性ウイルス性上気道炎を風邪と表記しています．

■ 風邪の患者さんに何を処方するか

研修医

先生，前稿は風邪の診断についてでした．今度は99％風邪だろうと思われる患者さんについて，お薬をどうするかという話ですね〔Q1「“かぜ”症状の患者さんにどう対応する？」参照〕．

指導医

そうそう，診断がついたら次は処方だね．とはいえ風邪に限らず，薬を選ぶことだけが僕たちの仕事ではないと思うんだ．患者さんの不安や希望を受け止めながら，必要な情報を伝えるというのも重要だね．

研修医

なるほど．「風邪はウイルスによる上気道炎だから抗菌薬は効果がなくて，しかも自然に治るから心配は不要ですよ」というような説明ですね！

指導医

それだと患者さんは，少し見放されたような気持ちになってしまうかもね．よし，まずは説明の方から考えてみようか．

■ 効果的な説明のためには

指導医

今の先生の説明には否定的な言葉が多かったよね．「抗菌薬はいらない」「心配はいらない」．患者さんは熱が出たり咳が出たりして，肺炎かもしれないから抗菌薬を点滴しないといけないかも，とかいろいろな心配を感じているはずだ．

研修医

でも風邪に抗菌薬はいらないから，その不安を解消するためには，患者さんの思い込みや過剰な不安を否定するしかないですよね．

指導医

確かに，否定しないといけないこともある．ただ，否定されてばかりだと患者さんの不安はなかなかとれないので，ではどういうときに抗菌薬は必要なのか，とか，どんな症状が出てきたら特別な治療を考えるから再診してほしいのか，というような内容を肯定的な表現で具体的に伝えておくと受け入れてもらいやすいよ^1）．

研修医

なるほど，肯定的な表現で伝えることで患者さんの不安に寄り添った説明ができそうですね．また，一般的な風邪の経過を伝えたり，再診のタイミングを具体的に指示したりすることも重要になりそうですね．

指導医

その通り．例えば風邪の初日のようなごく初期に受診した場合，咽頭痛・鼻汁・咳とそろっていても咳がごくわずか，というケースによく遭遇する．そのときに何かを処方したとして，咳が翌日〜翌々日にかけていったんひどくなりうることを伝えておかないと，「薬を飲んだから咳がひどくなった」と思われてしまうことになりかねないんだ．

研修医

確かに，近医を受診して処方を受けた翌日に咳がひどくなったから抗菌薬がほしいと言ってきた患者さんを担当したことがあります．

指導医

もちろん薬剤の影響も考えなくてはいけないけれど，風邪の自然経過をみているという場合も多いんだよね．ちなみに，その患者さんはなぜ抗菌薬がほしいと思っていたのかな？

研修医

「以前に抗菌薬を飲んだら症状が改善したから，今回も抗菌薬を使用したら早く改善するんじゃないか」ということでした．

指導医

そう，つまり患者さんは「早く症状が改善すること」を期待しているわけなので，「抗菌薬を使用すること」そのものを期待しているわけではないんだよ．

研修医

確かに，患者さんにとっては，症状が早くよくなるなら，抗菌薬を飲んでも飲まなくてもどちらでもよい，ということですね．

指導医

そうなんだよ．でも医学的には風邪を早く治す薬はない．ただそれをそのまま否定的な表現で患者さんに伝えるとなかなか不安をとり除くことができないから，肯定的な表現も含めて伝えていく必要があるんだ．患者さんの症状を1つひとつ丁寧に受け止めて，それに対して真剣に対処しようとしていることを伝えれば，わかってもらえることが多いよ．

■ 投薬はどうするか

研修医

先生，そうしたらやはり症状緩和のための薬の話も聞かせてください．とはいえ先生は漢方がお得意なので，葛根湯とか麻黄湯とかの話になりますか．

指導医

いやいや，西洋薬も漢方薬も，みなそれぞれ1つのツールだから，なるべくいろいろな選択肢を検討したうえで，漢方薬がよさそうであればぜひ漢方薬も活用してほしいけどね．

研修医

参りました．好き嫌いとか，得意不得意で治療を決めないように心がけるということですね．

指導医

その通り．さて，風邪の症状と一口に言ってもいろいろに分けられる．前稿（Q1）で注目した，鼻症状（鼻汁・鼻閉），咽頭症状（咽頭痛），下気道症状（咳・痰）というような局所症状と，発熱・倦怠感・関節痛のような全身症状に分けて考えるとわかりやすいね．実は，漢方薬を選ぶときにもこのように症状を分類しておくことは有効だ．1つひとつの症状に対して僕がだらだら喋ってもわかりにくいから，今回は表を用意してみました！

研修医

わぁー，先生ったら○分クッキングみたいな準備のよさですね．でも，なんというか絶望的な表ですね．結局，症状が早くよくなることについて確たるエビデンスのある薬はないということでしょうか．

指導医

そうだね．精力的な研究が今現在も行われているわけではないから，どうしても古い研究が中心となって，現代の目でみると不十分なエビデンスしか存在しない，というところかな．

■ 風邪に有効な漢方薬は？

研修医

先生，いよいよ漢方薬についてはどうですか．かぜに対する漢方薬といえば，落語にもなっている葛根湯が有名ですよね．

指導医

漢方薬については正直なところ現代的な意味でのエビデンスは不足しているんだけど，いくつか紹介してみようか．
葛根湯は確かに風邪のひきはじめに使われる処方として有名だよね．葛根湯を選択するポイントは，首筋のこわばり・ときに軟便かな．さらに発熱などの全身症状が強くて，上気道症状や鼻症状などの局所症状が目立たない場合は葛根湯よりも麻黄湯を選択しよう．麻黄湯はいくつかのRCT（ランダム化比較試験）でインフルエンザに対する有効性が示されてきているよ^15）．

研修医

RCTが行われている漢方薬もあるんですね．

指導医

ちょっとだけね．もし悪寒が目立たなくて，患者さんが自覚する熱感が強く，咳がある場合には保険病名に注意しながら麻杏甘石湯を使用することもある．麻杏甘石湯は麻黄湯と1つ生薬が違うだけの処方なのだけど，麻杏甘石湯に銀翹散（ぎんぎょうさん）を合わせた処方はインフルエンザに対する治療として中国でRCTが行われているんだ^16）．

研修医

なるほど．一部の漢方薬は臨床試験が行われているけれども，薬効や使い分けについてエビデンスが十分にあるわけではない．この辺りはこれからに期待ですね．

指導医

そうだね．風邪の治療薬は玉石混交いろいろな選択肢があって，だからこそおもしろい部分でもある．医師である限り風邪診療は日常茶飯事だろうけれど，意外と勉強する機会の少ない疾患だから，ぜひまた自分でも追加で調べてみてね．特に2019年に厚生労働省から発表された『抗微生物薬適正使用の手引き 第二版』^3）は非常に参考になると思うから，ぜひ読んでみて．

研修医

わかりました！

Q3熱を下げるにはどのクスリを使うのがいい？

澤野充明
（慶應義塾大学医学部 循環器内科）

■ どの薬をどれくらい出すか？

研修医

先生，たいへんです！ 入院患者のAさんが38.3℃で発熱しています．

指導医

それって，部長のB先生の患者さんだよね．困ったね，そろそろ退院かなってB部長は言っていたのに．他のバイタルはどう？

研修医

脈拍数は85 回/分と普段より上昇はしていますが，血圧や呼吸状態に大きな異常はありません．でも，汗をかいて，ボーッとしていてなんだか辛そうです．

指導医

まぁ，飲水はできそうだから，ひとまず解熱薬内服してもらって，様子をみようか．

研修医

はい．解熱薬は何がいいですか？

指導医

好きなもの出しといて．

研修医

えっ．は，はい．わかりました．処方しておきます．

研修医

（発熱って言っても，そもそも治療なんているのかな？ うーん，まず調べてみよう．自分の本棚を探ってみるか）

研修医

（これだとアセトアミノフェンがよさそうだなぁ．でもアセトアミノフェンで肝障害が起こるって国家試験で勉強したことがあるな．自分でアセトアミノフェンを飲んだことはあんまりないし，ちょっと不安だから，いちおう確認しておくか）．先生，ちょっといろいろ読んでみたのですが…〔読んだ内容を報告〕．

指導医

おっ，よく調べたね．アセトアミノフェンは安全性を考えると重宝される薬だよ．最近になってようやく日本でも，成人で最大4,000 mgまで内服で使用可能になって，静注薬も使用できるようになっている．ちょっと注意が必要なのは，日本の場合，欧米と違ってアセトアミノフェンは「鎮痛」目的では4,000 mgまで承認されていても，「解熱」目的では1,500 mgまでしか承認されていないところなんだ．保険病名に気をつけないといけないね．

研修医

そうなんですね．でも，日本では成人にはあまり使用されていないように思います．

指導医

こういうふうに適切な用量設定が可能になったのも最近の話だからこそ，日本ではアセトアミノフェンの使用量が少なすぎて効いていない印象をもたれているんじゃないかな？ 生命予後を悪くするデータも示されてはいないよ．2015年のNew England Journal of Medicineに解熱薬についての研究（HEAT 試験^4））の結果が掲載されていたね．

■ アセトアミノフェンによる副作用はどのくらいの量使用すると出る？

研修医

先生，害といえば，アセトアミノフェンは肝障害が有名ですよ．

指導医

どんな薬も過量投与すれば，体に害にはなるよ．でもアセトアミノフェンの場合，世界中でよく使われているから，自然と副作用を経験する回数も増えるだろうね．
アセトアミノフェンは，実は投与直後に肝障害が起こるというよりは，投与から数時間以内は食欲低下，悪心・嘔吐などの非特異的な胃腸症状が多くて，そして1〜3日後に肝毒性を引き起こすといわれている．重症例では黄疸や出血傾向，低血糖など肝機能低下の症状が前面に出てくることがある．アセトアミノフェンの主要な代謝産物で毒性をもっているN-アセチル-p-ベンゾキノンイミン（NAPQI）は肝臓のチトクロムP-450酵素系で生成されるけど，急な過剰摂取は肝臓のグルタチオン貯蔵を枯渇させるゆえに，NAPQIが蓄積して肝壊死を起こすんだ．この肝障害を起こす1つの目安は「24時間以内に150 mg/kg（成人で約7.5 g）以上」といわれている．

研修医

体重50 kgであれば，7,500 mgを1日で飲む計算ですね．アセトアミノフェン500 mg 錠であれば，合計15錠か．結構な量ですね．

指導医

日本ではそうなるんだよね．欧米では750 mg錠があるんだが…．ところで，アセトアミノフェン肝障害の患者に出会ったら，どんな対処法があるか覚えているかい？

研修医

国家試験でやりました！ N-アセチルシステインですね．NAC（ナック）とも呼ばれていますね．使用したことはないですけど．ギリギリ覚えていました．

指導医

その通り．NACはNAPQIと結合することにより解毒作用を発揮する解毒薬だね．救急外来では重宝されている薬の1つだよ．

研修医

先生，でも，わたくし個人としては，ロキソプロフェン，イブプロフェンあたりに馴染みがあって，よく解熱してくれるし，とても効いているイメージですけど，間違っているでしょうか？

指導医

解熱効果については，正しい量を使えばさして変わりはないだろうね．必要となる錠剤の量は，ロキソプロフェン，イブプロフェンなどの方が少なくてすむこともある．でも，NSAIDsには使用「禁忌」があるから要注意だよ．理想的には病歴をよくチェックしてからの処方が原則だけど，意識障害や意思疎通が困難な患者さんに解熱薬を出そうと思っている場合には，NSAIDsを使用してはいけないね．短期的には，アスピリン喘息を誘発する危険性だってある．アスピリン喘息の特徴は知っているかい？

研修医

アスピリンによって誘発される喘鳴，あとは鼻茸ですね．

指導医

その通り．10%程度の患者には，血管浮腫や蕁麻疹を伴う例もあるし要注意だ．NSAIDsは長期服用者に出血や腎機能障害などが問題になる例が多数報告されているよ．内服が長期間に及ぶ場合はやはりアセトアミノフェンへの切り替えを検討したほうがよさそうだね．

研修医

解熱薬1つでも，奥深いものですね．薬を処方することってそれだけでも怖いことが起こることを改めて痛感しました．

指導医

薬1つとっても，利益と不利益をよく考えることが大事だよ．ときにしっぺ返しを食らうことがあるからね．不利益についても患者さんとよく話して，ベストな選択をしていくことが大切だよ．忙しくしているときにこそ，油断しないようにね．さいごに，発熱時の薬選びの考え方をまとめてみたから確認してね（図）．