うまくいったパターン

1）多職種カンファレンスの開催

• 主治医・病棟看護師・リエゾンチームでカンファレンスを行い，包括的アセスメントシートを用いて，患者の怒りの背景を整理した（表1）．
• 患者の怒りのため話し合えなくなっていることとして，①十分な緩和ケア提供，②家族との十分な時間をもつこと，③終末期に向けて解決したほうがよい問題があるか，が挙げられた

【カンファレンスでの計画】

• 「否認」の問題を疑い，役割分担をして患者が何を話題にできるのか，何を話題にできないのかを探る
• 家族と個別で面談し，病状と面談時の患者の反応をどう理解しているかを確認する
• 「抗がん剤治療中止」に直面させずに，緩和ケアを行えないかを検討する

2）情報収集と評価

【夫との面談】

• 夫は治癒しないことや抗がん剤治療を継続できないことは理解しており，先日の面談の様子に驚いていたが，本人には受け入れがたい気持ちがあるのだろうと理解していた
• 家庭内でも死について話題にすることは避けていたことがわかった
• 考えることも難しいほど受け入れがたい話題は避けつつも，家族と連携しながら最大限のサポートを続けることを夫と確認した

【本人とのかかわり】

• 日々の看護ケア，リエゾンチームの面接のなかで病状の理解や，今後の懸念について話し合える話題を探った．現在の体調では抗がん剤を行わないほうが体力を維持できるという話し合いは可能だった
• 先日の面談について振り返ると，「抗がん剤ができないということはもうダメってことじゃない」と涙を流した
• 家庭について，夫は協力的だが学校行事にかかわってこなかったため，入院中ちゃんとできているだろうか心配していた
• これらの情報から病状や今後について理解し，娘や家族の将来を心配しているものの，延命をあきらめるような話題や，明確に自らの死後を想定した話題は心理的に耐えがたい状態だと判断した

3）治療方針の再構築

• 前回の繰り返しにならないよう，患者が最も恐れている“がん治療中止”という言葉を避け，緩和ケアという言葉も使わず「なるべく長く家族と一緒にすごすための方法」として説明することにした
• 本人の心理状態から緩和ケア専門病棟の利用は難しそうだが，最大限の緩和ケアを行うこと，在宅療養の可能性，必要時には治療医の病棟で最期まで対応する方針を伝えることにした

再度の主治医面接では「抗がん剤を続けることができない」という表現でなく，当面体力を最大限維持する治療方針と説明した．体力低下を防ぐため体調が許す範囲内の活動を推奨し，退院をめざすことを目標とした

将来体調が改善した際に抗がん剤を再開する可能性を否定しなかった．

• 再度の怒りを心配し，医療スタッフもやや緊張していたが，今回はあっさり受け入れられたようであった．
• 別途家族には限られた予後について話した．家族としても娘の将来など本人が心配しているであろう事柄に対処できることをさりげなく示していくことが役立つだろうと伝えた

4）その後の経過

• 対症療法として緩和ケアチームが介入することは拒否されなかったため，専門家による症状緩和も行える体制をつくった
• 夫は毎日の来院時，娘の学校での出来事や，中学受験の方針などを本人と積極的に話題にするようにした．週末は娘も見舞いに来た
• 夫・患者の両親と話し合いがもたれ，患者が亡くなったあとは患者の両親が娘の生活を継続して支援する方針となった
• 現実に直面しての心理反応を想定し，継続してリエゾンチームがかかわった
• 心理士が助言し，夫から娘に母親の病状や，死が近づいているが頑張っており皆でサポートしていること，心配があれば遠慮せず伝えてよいことなどを伝えた
• 症状が安定したため，訪問医療・看護を導入して退院した．退院時には病状の伝え方や心理状態について在宅医療スタッフと共有した
• 退院後約1カ月で自宅にて永眠された．亡くなる前には自分の最期が近づいていることを話題にし，家族に感謝とお別れを伝えることができた