内視鏡的逆行性胆膵管造影法（endoscopic retrograde cholangiopancreatography：ERCP）は消化器内視鏡検査のなかで最も熟練を要し，偶発症の頻度も高い検査である．しかし胆膵疾患の確定診断にはいまだERCPが不可欠な症例も多く，また関連手技による治療的役割はますます重要となってきている．ERCPの偶発症には膵炎，出血，穿孔，胆道感染などがあるが，術者の技量と注意により予防できるものと，患者側の要因により避けられないものとがある．ERCPを施行する際は，適応症例に十分なインフォームドコンセントを得たうえで行うこと，偶発症の危険因子を十分に理解しておくこと，できうる予防処置は行っておくことが重要である．

ESTの切開モードの選択

在ESTはICC200（ERBE社製）によるエンドカットモード，ESG100（OLYMPUS社製）によるパルスカットモードを使用している施設が多い．エンドカットは切開が自動制御されるためジッパー現象が少なく，切開時の出血も少ない．しかし後出血の頻度は低下しておらず，過通電は凝固電流による膵炎を惹起しかねない．最近の高周波装置〔PSD60（OLYMPUS社製）のオートカット，VIO 300D（ERBE社製）のドライカット〕は，エフェクトを上げることにより切開波でも出血しにくく，ESTにも有用なモードである．

理論に基づいた切開方向とは

ESTによる出血は切開速度が速すぎたり，切開方向が正中から左右にずれたりする場合に起こりやすい．Stolteの乳頭動脈叢理論によれば，乳頭へ向かう動脈は後壁側に多く，口側隆起正中は一番血管が少ない．切開方向がわからなくなった場合は，口側隆起頂部をゆっくり切っていくのが安全である．

止血方法の種類と順番

止血処置の順番としては，①エピネフリン加生理食塩水の散布，②バルーンカテーテルによる圧迫止血（図3），③高張エピネフリン加生理食塩水の局注，④ヒートプローブ，⑤クリッピング，⑥純エタノール局注であるが，⑤，⑥は止血処置による膵炎・穿孔をきたすこともあり，実施にあたっては十分注意しなければならない．

止血処置に用いるスコープの選択

止血処置の基本は出血点を十分に確認することである．上部消化管止血の際に用いる送水機能付き直視型スコープ Q260J（OLYMPUS社製）の先端にアタッチメントを装着することにより，止血点の確認が容易になることが多い．また同スコープは鉗子起上装置を有さないためクリッピング操作も後方斜視型十二指腸スコープTJF（OLYMPUS社製）より容易なことが多い（図4）．

後腹膜穿孔と胆管穿孔

後腹膜穿孔の早期診断には，術中右腎周囲に不自然なガス像が出現しないか注意することが重要である．消化管内のガス像は経時的に動くが，後腹膜のガス像は移動せず，徐々に明瞭になることで鑑別可能である．胆管穿孔に伴う胆管周囲のガス像の認識は困難であるが，胆管周囲に線状の造影剤漏出を認めることで気づくことが多い．

切石デバイスの選択

市販されているバスケットカテーテルやバルーンカテーテルの一部は，先端が硬く直線的なデバイスがあり，これらを挿入する際は特に胆管穿孔をきたしやすいので注意を要する．

バスケット嵌頓の対処法と注意点

バスケット嵌頓は稀に起こる偶発症であり，対処法としてエンドトリプターが有用である（図7）．通常は大結石，硬い結石，小切開で起こりやすいとされているが，単発，10mm未満，大切開症例でも膵内胆管でバスケット嵌頓をきたすことがある．胆管炎合併例では胆管造影を少量に留めることが多く，膵内胆管が細いことに気づかない症例も多い．結石除去に際しては常に胆管径と結石径のバランスに注意する必要がある．

正しい胆管切開方向とは

胆管切開方向はよく「11時」といわれているが，はたしてそうであろうか？ガイドワイヤー式パピロトームを用いたESTで注意深く観察するとわかるが，開口部から口側隆起中程までは11～12時方向，口側隆起上縁付近は12～１時方向に向かうことがわかる．したがってESTも単に「11時方向に切る」というのではなく，「胆管方向に切る」という言い方が正しいのではないかと思う．