画像診断に絶対強くなるワンポイントレッスン

病態を見抜き、サインに気づく読影のコツ

扇　和之／編，堀田昌利，土井下　怜／著

2012年04月02日発行
A5判
180ページ
ISBN 978-4-7581-1174-4

定価：3,960円（本体3,600円＋税）
在庫：あり

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画像のどこをみるべきかがわかる入門書．カンファレンス形式で，今まで知らなかった画像の読み方が楽しくわかります．CT，MRIを中心に読影のツボを大公開！グッと差がつく解剖のポイントも必読です！　

Part .1 頭部画像診断レッスン

Lesson 1 脳の解剖，そして基準線をマスターする

～頭部CT やMRI を自信を持って読影するために～【土井下怜／扇　和之】

Lesson 2 超急性期脳梗塞を見逃すな！

～知っておきたいearly CT sign ～【堀田昌利／扇　和之】

Lesson 3 髄膜がわかると病気がみえてくる！

～症例から学ぶ髄膜とその周辺構造～【堀田昌利／扇　和之】

Lesson 4 くも膜下出血と間違えるな！

～知っておきたい“pseudo-SAH”～【土井下怜／扇　和之】

Lesson 5 頭部外傷のCT・MRI

～その適応と診断のエッセンス～【堀田昌利／扇　和之】

Lesson 6 頭部MRA で脳動脈瘤を見つける！

～“隠れ脳動脈瘤”を見落とすな～【土井下怜／扇　和之】

Part .2 胸部画像診断レッスン

Lesson 7 肺の正常解剖をマスターしよう！

～左右の対応と肺区域体操で覚える区域解剖～【土井下怜／扇　和之】

Lesson 8 市中肺炎を見極める！

～二次小葉に着目した読影のススメ～【堀田昌利／扇　和之】

Lesson 9 ７種類の特発性間質性肺炎をマスターする！

～“アルコールを飲む”で覚えよう～【土井下怜／扇　和之】

Lesson 10 救急大動脈疾患の診断ポイント

～命にかかわる!! 大動脈解離や大動脈瘤の絶対に見逃せないサイン～【堀田昌利／扇　和之】

Part .3 腹部画像診断レッスン

Lesson 11 肝区域，そして救急外来で見落としやすい肝疾患をマスターする

～“不明熱”や“原因不明の腹痛”で終わらせないために～【堀田昌利／扇　和之】

Lesson 12 胆・膵の画像診断に強くなる！

～解剖のポイントと病変の見つけ方～【堀田昌利／扇　和之】

Lesson 13 腎臓の造影不良域から何を考える？【堀田昌利／扇　和之】

Lesson 14 基本中の基本，急性虫垂炎をマスターする【土井下怜／扇　和之】

Lesson 15 腸管壁肥厚をみたときに注目すべきは？【堀田昌利／扇　和之】

Lesson 16 イレウス読影のコツ

～こんなイレウスには気をつけよう!!【堀田昌利／扇　和之】

Lesson 17 婦人科急性腹症の読影ポイント【堀田昌利／扇　和之】

本書のもとになったレジデントノート誌およびHPに掲載された連載より，第1回（レジデントノート2010年12月号掲載分）をご覧下さい．

第1回　超急性期脳梗塞を見逃すな！～知っておきたいearly CT sign～

カンファレンス

指導医：脳梗塞を疑い単純CTが施行されている（図1，2）．所見はどうだろうか？

研修医：臨床症状からは右大脳半球に梗塞がありそうですが…．加齢/虚血性変化と考えられる側脳室周囲の低吸収域が認められる以外には，よくわかりません．

若手放射線科医：CTで急性期脳梗塞を診断する場合，いわゆる“early CT sign”の確認が必要になります．以下の所見に注目してみてください．

ワンポイント　early CT sign

主に塞栓性の超急性期梗塞で認められ，t-PA（tissue-type plasminogen activator：組織型プラスミノゲン活性化因子）の適応を考えるうえでも重要な所見である．

hyperdense MCA sign: 発症直後より出現．中大脳動脈（middle cerebral artery：MCA）内に血栓を反映した高吸収構造を認め，同部より末梢血管も血栓化を反映して高吸収になる．
レンズ核の輪郭不明瞭化: 発症後1～2時間で出現．レンズ核は穿通枝灌流領域で虚血に対して脆弱なため，より早期から輪郭が不明瞭化する．
皮質-白質境界・島皮質の不明瞭化: 発症後2～3時間で出現．皮質の吸収値が低下し，白質との境界が不明瞭になる．島皮質はinsular ribbonとも呼ばれ，外包・前障・最外包の部位に相当し，他部位よりも頭蓋骨のアーチファクトが少ないため観察が容易である．
脳溝の消失・脳実質の低信号化: 発症後3時間以降に出現することが多い．浮腫性変化を反映した所見である．

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研修医：本症例では右側のhyperdense MCA sign（図1），レンズ核の輪郭不明瞭化や島皮質の不明瞭化（図2）などが認められるのですね．あれ？MCAの高吸収部分に関しては，動脈硬化性変化による石灰化を見ている可能性はありませんか？

指導医：鋭い質問だね．確かに石灰化との鑑別が難しいケースもあるので，その点を意識して読影することは重要だね．石灰化では吸収値が血栓よりも高い点，そして（基本的に動脈硬化によるものなので）ある部位だけに限局せずに両側性に広く認められることが多い点，その他の急性期梗塞の画像所見に乏しい点などが鑑別のポイントになるね．そして何よりも臨床症状が大事であることを忘れてはならないね．

若手放射線科医：さて，次の検査はMRIです（図3～6）．超急性期梗塞を考慮して，拡散強調画像（diffusion weighted image：DWI）も含めて撮影されていますね．異常はわかりますか？

研修医：右中大脳動脈および前大脳動脈支配領域に一致して，DWIで高信号を呈しています（図3）．FLAIR像ではレンズ核や尾状核頭部がわずかに高信号なようにも見えますが（図4），DWIでの高信号に一致するような明らかな信号上昇は認められません．超急性期の脳梗塞を考えます．

指導医：その通り．超急性期ではDWIでのみ異常信号が描出されることが多く，FLAIR像で異常が明らかになるのには，遅い症例では発症後24時間程度経過した急性期以降になるともとされている．それ以外に，何か付け加えることはあるだろうか？

若手放射線科医：CTでのhyperdense MCA signのあった部位にほぼ一致して，T2強調画像でvascular flow void（血流のある部分が無信号に描出されること）の消失を認めます（図5）．また，同部はFLAIR像でも高信号を呈しています（図6）．これらは血栓を反映した所見と考えられ，FLAIR像での高信号“intra-arterial sign”あるいは“hyperintense MCA sign”と呼ばれることもあります．“hyperdense MCA sign”と“hyperintense MCA sign”とでは基本的には見ているものは同じで言い方が変わっただけですね．

研修医：CTではdensity（濃度），MRIではsignal intensity（信号強度）と表現されるからですね．

指導医：そうだね，そういう言葉の使い分けを意識することはとっても大切だね．early CT sign自体は1980年代の後半に提唱された概念で，当時は急性期脳梗塞をCTで早期診断できるというので脚光を浴びたんだけれど，その後にMRIの拡散強調画像が普及してあまり注目されなくなったという経緯もあるんだね．ところが最近になってrt-PA（recombinant tissue-type plasminogen activator：一般名アルテプラーゼ）に代表されるt-PA製剤が登場し，それによる血栓溶解療法の適応を決めるために再び注目されるようになった．rt-PAの適応は脳梗塞発症3時間以内であると同時に，中大脳動脈領域におけるearly CT signの範囲が1/3以下であることが条件であるともされ（early CT signの1/3 MCAルール），出血の可能性が高い症例には使用しないという考え方だね．またt-PA製剤の適応とは関係なくても，MRIの拡散強調画像がどこの施設でも深夜・休日時間帯に必ず撮像できるわけではないので，CTだけで脳梗塞を早期診断できるという意義は臨床現場では大きいね．超急性期脳梗塞の症例に遭遇した場合は，積極的にearly CT signやhyperdense MCA signを探すようにしようね．

参考文献

百島祐貴：急性期脳卒中の画像診断．Prog med, 27：269-272，2007
井田正博ほか：脳虚血超急性期の早期検出．脳と循環，11（3）：245-251，2006
平野照之：急性期脳梗塞の頭部単純CT・拡散強調画像．分子脳血管病，7（1）：78-85，2008
平野照之ほか：t-PA投与の判断と実際 Early CT signのみかたと効果の予測因子について．神経治療，24（1）：25-32，2007

参考WEBサイト：さらに勉強したい人のために

↑5，6ではearly CT signを実際にトレーニングできます．

第2回，第3回もレジデントノートHPで御覧いただけます！

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【本書名】画像診断に絶対強くなるワンポイントレッスン〜病態を見抜き、サインに気づく読影のコツ
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