総論：M&M を始めよう

M&Mとは何か？【讃井將満】

M&M ケースカンファレンス～重大事例から学ぶ

気道・呼吸

Case1 人工呼吸器管理中の換気困難【岩井健一】

Case2 経皮的気管切開後の出血【讃井將満】

Case3 経皮的気管切開1週間後の緊張性気胸【市場稔久】

循環

Case4 周術期心筋虚血【松尾耕一／山口大介】

Case5 脳梗塞を合併した人工弁心内膜炎【塩塚潤二】

体液・電解質

Case6 ICU退室後の心室細動【瀬尾龍太郎】

栄養・腹部

Case7 心臓外科手術後の非閉塞性腸管虚血【山下和人】

Case8 経肛門減圧チューブによる大腸穿孔～院内M&Mデータベースの検討【中須昭雄／八幡浩信】

Column 沖縄県立中部病院におけるM&Mカンファレンスのしかた【中須昭雄】

感染

Case9 開腹人工血管置換術後の肺炎・敗血症性ショック【齋藤敬太】

Case10 人工肛門閉鎖術後の中毒性巨大結腸症【大沼　哲】

Case11 抗菌薬de-escalation後のVAPの増悪【石岡春彦】

血液・凝固

Case12 脳外科術後の肺血栓塞栓症

その他

Case13 中心静脈カテーテル挿入に伴う機械的合併症【飯塚悠祐】

Case14 透析用カテーテル留置患者の空気塞栓【下薗崇宏】

M&Mを終えて Dr.讃井の一言

M&Mの醍醐味

議論のポイントを絞る

良い司会者とは

早期開催を心がけ，ナースの証言を大切にする

M&Mの主旨を浸透させるには

ICU入室・退室時の申し送り

M&Mを根付かせるには

データベース作成の意義

M&Mカンファレンスはこの挨拶から

思い込みを打破するには

外部コメンテーターを最大限利用するには

な・が・ら・カンファレンスの効果

個人の努力に頼らない改善策の提案を

「誰が」は禁句ですが…