上部消化管内視鏡診断の基本とコツ

編集のことば【滝沢耕平】

編集のことば【濱本英剛】

編集のことば【市原　真】

略語一覧

第１章　スコープを握る前に

１　上部消化管内視鏡での前処置【濱本英剛，髙橋慶太郎】

Q．鎮静・鎮痛薬は症例や検査内容にあわせて種類や量を変更していますか？

２　スコープ・機器の設定【三橋　慧】

Q1．IEEの使い分けがよくわかりません…

Q2．スコープごとに設定を微調整していますか？

Q3．拡大観察では黒フードを使いますか？

Q4．各機種のスイッチ操作方法を教えてください

３　食道の解剖と病理【市原　真】

Q1．食道病変の位置を記載する際に，Ut，Mt，Ltを厳密に把握するのが難しいのですが…

Q2．門歯からの距離が，入れるときと抜くときとで異なることがあります．どちらを採用すればいいですか？【滝沢耕平】

Q3．dysplasiaとintraepithelial neoplasia（IN）の違いをわかりやすく教えてください

４　胃の解剖と病理【市原　真】

Q1．萎縮の進展に伴う化生の段階的変化がよくわからなくなります…

Q2．内視鏡検査でU/M/Lと分けるにはどうすればいいですか？【原田　拓】

５　十二指腸の解剖と病理【市原　真】

６　クラシカルなスクリーニング法の心構え【濱本英剛】

Q1．咽頭反射をあまりしないように，舌根にあたらないように検査をこころがけていますが，ずっと舌に力が入る患者さんはどうしたらうまく検査できますか？

Q2．スクリーニングで生検すべき病変，シチュエーションとそうでないときを教えていただきたいです

７　精査時の内視鏡写真の撮り方【濱本英剛】

Q．外科手術になりそうな病変には何をすればいいですか？

Column　酢酸＋インジゴカルミン併用観察をオススメするシチュエーションと実際のやり方【濱本英剛】

８　切除標本の扱い方【濱本英剛】

Q1．ESD標本をどれくらい伸ばしたらいいですか？ 伸ばしすぎると問題がありますか？【市原　真】

Q2．ESD後に標本をみても，どこからどこまでが癌かわからないです…【市原　真】

９　免疫染色【市原　真】

Q1．Ki-67の意義を教えてください

Q2．癌と腺腫の違いを免疫染色で見極められますか？

Q3．胃底腺型腺癌や幽門腺腺腫など，混沌としている胃型形質をわかりやすく理解するにはどうしたらいいですか？

Q4．MUCシリーズの免疫染色，コストはどれくらいかかりますか？

Q5．粘液の免疫染色を病理医にお願いするときのコツはありますか？

Q6．胃型の腫瘍を疑う病変でも免疫染色を追加してくれません．依頼しても抗体がないって…

10　アラカルト

Q1．検診（対策型，任意型），スクリーニング，精査，術前検査におけるそれぞれの心構えや注意点を教えてください【鈴木　肇，前田　聡】

Q2．一般病院でのスクリーニング検査や内視鏡検診で許容されるレベルや必要な検査件数はどれくらいですか？【鈴木　肇，前田　聡】

Q3．内視鏡検診を全例（経鼻も経口も）細径で行う先生がいます．感度，特異度などの点で問題ありませんか？【鈴木　肇，前田　聡】

Q4．生検における患者さんの金額的負担はどれくらいですか？【鈴木　肇，前田　聡】

Q5．腺腫と癌の違いって明確にわかるものでしょうか？【市原　真】

Q6．癌の生検をするとき，癌と非腫瘍との境界部を生検したほうがいいですか？【市原　真】

Q7．進行癌の生検って何個くらい採取すればいいですか？【市原　真】

Column　AMBITIOUSについて【滝沢耕平】

第２章　胃

１　所見用語の整理【濱本英剛】

Q1．0-Ⅱc＋Ⅱaや0-Ⅱa＋Ⅱcのような混合型の記載はどうすればいいですか？

Q2．胃癌の肉眼型（特に進行癌）は意見がわかれることがあると思いますが，0-Ⅰ型か1型の判断基準について知りたいです

Q3．atypiaとdysplasiaの違いを教えてください【市原　真】

２　所見の読み方【濱本英剛】

Q1．ULの有無が難しいのですが，どうやって診断すればよいでしょうか？

Q2．ULがあると転移リスクが上がるのはなぜですか？

３　色素やIEEを用いた拾い上げ診断【田沼徳真】

Q1．インジゴカルミンは全例に撒布するべきですか？

Q2．インジゴカルミン撒布後の拡大観察は必要ですか？

Q3．よく最後にNBIで全体像を撮影していますが意味はあるでしょうか？

４　Helicobacter pylori（H. pylori）感染の内視鏡診断【吉井新二】

Q1．萎縮のある胃とない胃で観察の注意点を変えていますか？

Q2．萎縮の広がりがわかりにくいときはどう診断しますか？

５　腫瘍非腫瘍の鑑別（白色光）【田沼徳真】

６　腫瘍非腫瘍の鑑別，癌の範囲診断（IEE拡大）【濱本英剛，髙橋慶太郎】

Q1．MESDA-Gはわかりやすいですが，具体的にirregularかどうかの判定に自信がありません…

Q2．胃癌と胃腺腫のMS/MV patternの違い，炎症性との違いを教えてください

Q3．拡大内視鏡で完全に範囲診断可能でしょうか？ また，tub2手つなぎ型癌やsig，除菌後胃癌で上皮がかぶっている病変などではどうなんでしょうか？

７　深達度診断【田沼徳真】

Q．陥凹型病変の深達度を正しく判断するポイントはありますか？

８　H. pylori除菌後胃癌【髙橋慶太郎，濱本英剛】

Q1．除菌後胃癌発生のリスク因子を教えてください

Q2．除菌後胃粘膜のスクリーニングのIEEの有用性について教えてください

Q3．インジゴカルミン撒布は除菌後胃のスクリーニングには不向きでしょうか？

Q4．除菌をすることで範囲診断が難しくなる症例があって困ります

Q5．今さら聞きづらいのですけれど，腸上皮化生と癌の鑑別が難しいです……．除菌後の地図上発赤を時折，癌と誤認しそうになります

Q6．除菌後胃癌の経過観察例で，進行癌になるまで経過が追えた症例はありますか？

９　H. pylori未感染胃癌【髙橋慶太郎，濱本英剛】

Q1．胃底腺型腺癌などの胃型腫瘍では術前生検の正診率が低いと思いますが，生検を省略してESDしてもよいのでしょうか？

Q2．胃底腺型腺癌と胃底腺粘膜型腺癌を疾患概念として分ける意味はあるのでしょうか？

Q3．ラズベリー様腺胃腫瘍は生検するとよく消失してしまいますが，本当に診断的EMRをどんどん行ってもいいのですか？

10　H. pylori現感染胃癌【山本桂子】

11　困った状況を切り抜ける

Q1．範囲診断が難しいときに一番使える観察法は何ですか？【南　伸弥】

Q2．酢酸を使うタイミングや使うべき病変は何ですか？【南　伸弥】

Q3．ESD前の陰性生検は必ず行った方がよいでしょうか？【小野尚子】

Q4．進行胃癌の内視鏡検査時にはどんなことに注意すればよいですか？【原田　拓】

Q5．早期胃癌を一年見逃したら，もうESDはできなくなるほど進行してしまいますか？【佐藤　龍】

Q6．未分化型癌混在胃癌のリンパ節転移の可能性と治療方針を教えてください【原田　拓】

Q7．分化度混在癌（SM1）の場合，eCuraの判定は最深部の組織型が分化型か未分化型かで決めるのでしょうか？【市原　真】

Q8．残胃癌のESDを困難とする原因の1つである「縫合線」ですが，縫合線が不明瞭な場合の確認方法はありますか？【南　伸弥】

Q9．小彎への生検がなかなかうまくできません．コツを教えてほしいです【佐藤　龍】

Q10．生検を行うべき過形成ポリープの判断に悩みます【佐藤　龍】

Q11．生検のGroup 2とGroup 4のニュアンスを教えてください【市原　真】

Q12．Group 2はどれくらい癌の可能性があるのでしょうか？【市原　真】

Q13．胃生検でGroup 2のときの対応はどうしていますか？【藤田朋紀】

Q14．検体量が多ければGroup 2診断は少し減るでしょうか？【市原　真】

Q15．組織型の診断に関しては内視鏡所見と生検結果のどちらを優先すればよいかを教えてください【原田　拓】

Q16．胃癌を疑う病変ですが生検でGroup 3でした．生検する場所が悪かったのでしょうか？【小野尚子】

Q17．生検ではGroup 3でしたが，胃癌を疑ったほうがよい内視鏡的特徴を教えてください【小野尚子】

Q18．病理検査でも腺腫と低異型度の癌は鑑別が難しいと思います．腺腫で経過観察をされることがありますが，本当に大丈夫でしょうか？【市原　真】

Q19．胃粘膜下腫瘍（SMT）をみつけた場合の追加検査の必要性や，追加検査が必要ない場合のフォロー期間について教えてください【藤田朋紀】

Q20．MALTリンパ腫のWotherspoon分類とGELA分類の判断が難しいです…【市原　真】

Column　札幌胃と腸を診る会【田沼徳真】

第３章　食道

１　色素やIEEを用いた拾い上げ診断【五十嵐聖名子，田沼徳真】

Q1．頸部食道はどのタイミングで観察しますか？

Q2．NBIの設定はどうしていますか？

Q3．NBIで病変を拾い上げるコツを教えてください

Q4．拡大機能がついていない内視鏡でbrownish areaはどこまで拾い上げればよいでしょうか？

Q5．食道表在癌の周りにもヨード不染帯が広がり，どこまで切除範囲にしたらよいかわかりません

Q6．ヨード撒布から内視鏡治療までどのくらい期間を空けたらよいですか？

Q7．ESD適応になりそうな病変は生検しないほうがいいですか？

２　腫瘍非腫瘍の鑑別【山本桂子】

Q1．微小病変は生検すべきですか？ 生検しないで様子をみるべきですか？

Q2．バレット食道腺癌を疑い生検するタイミングが曖昧です

Q3．バレット食道腺癌の深達度の読み方を教えてください

３　深達度診断（白色光）【住吉徹哉】

Q．白色光観察，画像強調拡大内視鏡，EUSのどの所見により重きを置いたらよいのでしょうか？

４　深達度診断（IEE拡大）【山本桂子】

Q1．Type B2血管なのか拡張したSECNなのか，悩んでしまいます…

Q2．Type B3血管と深部の正常血管のちがいがわかりません…

５　困った状況を切り抜ける

Q1．早期食道癌の内視鏡治療後の適切なサーベイランス間隔は？【南　伸弥】

Q2．飲酒歴のあるフラッシャーの患者が禁酒した場合は，内視鏡フォローの間隔を延ばしてもよいのでしょうか？【平川昌宏】

Q3．食道のintraepithelial neoplasiaの長期経過ってどうなるのでしょうか？【佐藤　龍】

Q4．胃における粘膜萎縮の有無などのように，食道においても背景粘膜で記載した方がわかりやすくなる内容はあるのでしょうか？【平川昌宏】

Q5．表在性食道癌深達度診断の際，特にどのような症例にEUSが有用でしょうか？【平川昌宏】

Q6．頸部食道や右壁側など，水が溜まりにくい位置の腫瘍に対する細径プローブでのEUSはどうしたら上手くいきますか？【平川昌宏】

Q7．食道GISTの好発部位はありますか？【藤田朋紀】

Q8．食道SMTでは，ボーリング生検と超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA）のどちらで診断されていますか？【藤田朋紀】

第４章　十二指腸

１　十二指腸でよく遭遇する病変と腫瘍の拾い上げ診断【三橋　慧】

Q1．見落としの少ない十二指腸観察を教えてください

Q2．十二指腸で視野を確保する方法は？

Q3．十二指腸腺腫・腺癌を疑った場合，生検しないほうがよいのでしょうか？

Q4．十二指腸腺腫は全例切除を勧めた方がよいのでしょうか？

２　腫瘍非腫瘍の鑑別（IEE拡大，白色光）【髙橋慶太郎】

Q1．胃型，腸型腫瘍の鑑別はどのようにしたらよいでしょうか？

Q2．十二指腸腫瘍における内視鏡診断においてVCL3とVCL4/5の区別はどのように行っているのでしょうか？

３　困った状況を切り抜ける【三橋　慧】

Q1．SNADETの深達度診断のポイントを知りたいです

Q2．十二指腸癌の深達度診断におけるEUSのコツはありますか？

Q3．大腸のようなpit pattern診断は可能でしょうか？

第５章　すごく病理が打ち返してくるCase discussion

１　食道（バレット食道腺癌）【市原　真，山本桂子】

２　食道（扁平上皮癌）【市原　真，山本桂子】

３　胃（H. pylori陰性胃の病変）【市原　真，髙橋慶太郎】

４　胃（PPI後の形態変化）【市原　真，田沼徳真】

５　胃（ラズベリー様腺窩上皮型胃腫瘍）【市原　真，三橋　慧】

６　胃（H. pylori陰性胃の腺境界部の癌）【市原　真，勝木伸一】

索引

執筆者一覧