循環器の検査に関する問題 2日前から持続する胸痛を主訴に救急搬送された82歳女性 症例 初診時 82歳女性，独居．近くに娘が住んでいた．健康診断で高血圧，脂質異常症を指摘されるも，本人の希望にて，医療機関を受診しないでいた．2日前から胸部違和感出現．1日前には，一時冷汗を認めるほどの胸痛を認め，一度嘔吐．その後は症状がいったん改善したため，家族に相談せず，自宅で様子を見ていた．その後も胸部違和感は改善なく，食欲低下などを認めたため，家族に連絡し，救急搬送となった． 当院搬送時，意識状態：JCSⅡ-20，血圧70 mmHg台とショックバイタル，末梢冷感も強く，症状を確認すると胸部違和感も持続していた．来院時の血液検査で，白血球：12,000/μg，ヘモグロビン：11.2 g/dL，血清クレアチニン：1.12 mg/dL，AST：100 IU/L，ALT：120 IU/L，CPK：384 U/L，NT-proBNP：21,505 ng/mL，血清トロポニンT：16.7 ng/mLの状態であった．心電図は図1で示す．心エコー上，後壁領域が著明な壁運動低下を認めており，その他，持続する胸痛，採血結果から急性冠症候群を疑う所見と考えられた． 心電図にみられる所見として，適切なものはどれか？ ⓐ前胸部誘導でST低下を認め，左前下行枝を責任病変とする心筋梗塞を疑う ⓑ下壁誘導でST低下を認め，右冠動脈を責任病変とする心筋梗塞を疑う ⓒ調律は心房細動であり，不整脈発作に伴う胸部症状を疑う ⓓ前胸部誘導で広範囲にST低下を認め，左回旋枝領域を責任病変とする心筋梗塞の可能性もあるため，背側部誘導の記録を追加する ⓓ前胸部誘導で広範囲にST低下を認め，左回旋枝領域を責任病変とする心筋梗塞の可能性もあるため，背側部誘導の記録を追加する 心電図検査からわかること 今回，病歴から急性心筋梗塞が疑われるが，心電図上，明らかなST上昇部位は認めていない．しかし前胸部誘導にて広範なST低下を認めている．心電図上，ST低下は心内膜下の虚血を反映する重要な心電図所見であり，一般的に虚血責任冠動脈にかかわらず，胸部誘導においてV4〜V6誘導が中心となる．またST低下を認める誘導数が多いほど，より高度な心筋虚血を反映していると言われている1, 2）．そしてST低下は対側性変化によるもので，実際にはST上昇型心筋梗塞（STEMI）のことがあるため，十分に注意が必要となる．よってST低下を認める場合は，対側の誘導でST上昇を認めないか，必ず確認する． 純後壁心筋梗塞の場合，梗塞部位が左室後壁に限局するため，12誘導心電図ではST上昇部位を示さず，診断に難渋することがある．しかし純後壁心筋梗塞の場合，ST上昇は示す誘導は認めないが，左室後壁のST上昇の対側性変化として，前胸部誘導でST低下を伴うことがある．このような場合，非ST上昇型急性冠症候群との鑑別となるが，後壁梗塞の場合はST低下を認める誘導としてV1〜V3誘導を中心とする場合が多く，一方，心内膜下虚血の際はV4〜V6誘導が中心であるため，両者の判別が可能である．しかし，純後壁梗塞の診断確定には，背側部誘導（V7〜V9誘導）を記録することが望ましい3, 4）．背側部誘導でST上昇（隣接する2つ以上の誘導で0.5 mm以上）を認めた場合，STEMIとして再還流療法の適応となる． 今回，心エコー上は後壁領域の壁運動低下を，心電図上はV1〜V3誘導を中心に著明なST低下，また背側部誘導でもV8〜V9誘導にてST上昇（図2）を認めていることから，後壁梗塞のSTEMIの診断となる． 文 献 Kosuge M & Kimura K：Clinical implications of electrocardiograms for patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes in the interventional era. Circ J, 73：798-805, 2009 Kosuge M, et al：Clinical implications of persistent ST segment depression after admission in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome. Heart, 91：95-96, 2005 Matetzky S, et al：Acute myocardial infarction with isolated ST-segment elevation in posterior chest leads V7-9: “hidden” ST-segment elevations revealing acute posterior infarction. J Am Coll Cardiol, 34：748-753, 1999 Agarwal JB, et al：Importance of posterior chest leads in patients with suspected myocardial infarction, but nondiagnostic, routine 12-lead electrocardiogram. Am J Cardiol, 83：323-326, 1999 2024/04/04 公開 トップに戻る