総合診療後期研修で学ぶ内科

三戸　勉（千葉大学医学部附属病院総合診療科/栃木医療センター内科）

レジデントノート2018年8月号掲載
所属はレジデントノート掲載当時のものです

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総合診療医のコアコンピテンシーの1つである「多様な場での診療ができること」の実践のために，内科研修における病棟，外来診療は必須です．私は千葉大学医学部附属病院総合診療科で内科研修を行い，外来と病棟研修を行いました．今回は総合診療の内科研修を中心とした研修について紹介します．

総合診療医における内科研修

内科での研修は病棟診療のトレーニングが中心となります．内科専攻医が各臓器に特化した診療を行うのに対して，総合診療医は臓器横断的な診療を行うため多彩な内科疾患を扱います．高齢者医療，癌や非癌患者（心不全，認知症など）の緩和ケアなど，さまざまな医学的問題へのトレーニングがつめるのも総合診療での内科研修の特徴です．また，入院をきっかけにアドバンス・ケア・プランニングをともに考えることや，患者さんをとりまく社会的背景（家族関係や介護状況など）を踏まえて，多職種の医療従事者や在宅医と連携し退院支援を行うスキルなど，超高齢者社会を迎えつつある現在になくてはならない能力も学ぶことができます．

総合診療医における外来診療

一方で，総合診療において重視すべき領域である外来診療は病棟診療のスキルでは対応できません．病院での内科外来では患者層や疾患層も診療所とは異なります．そのため，さまざまなセッティングに対応できることが要求される総合診療医は内科研修で病棟研修だけでなく，外来診療の研修を積むことも重要です．外来診療では，内科専門医と同様に臨床推論や診断エラー，disposition（帰宅か入院かなど適切な転帰の決定）を含めたマネジメントについて重点的に研修を行います．しかし，総合診療医の外来診療は臨床推論に還元するだけでとどまらせないのが内科専攻医との違いだと考えます．具体的には，さまざまな問題が複雑に絡み合った事例などを通じて，生物心理社会（BPS）モデルや多疾患併存（multimorbidity）のマネジメント，老年医学など家庭医に通ずるコンピテンシーも学ぶことができます．また，器質疾患と精神疾患の判別方法，difficult patient encounter（対応困難な患者）の診療スキル，患者受療行動を意識した行動科学についても精通できます．

家庭医療研修を終えて

千葉大学医学部附属病院（家庭医療プログラム）では外来研修を中心とした内科研修を行うことで，診断推論学と家庭医療学を融合させたスキルを修得でき，やり甲斐のある研修となりました．臨床推論のみでなく家庭医療学の理論を実践して，患者さんや家族の問題解決につながると大きな喜びを感じます．また，病棟研修では在宅をも診療の場とする総合診療医に必要な内科的知識の修得のみならず，良質な患者中心の医療を実践できる医師へのスキルアップを図る重要な機会でもあります．皆さんも，ぜひ総合診療医として内科を学んでみてください．