第10回「咳診療で勝手に索引！」誌面掲載全文｜Dr.ヤンデルの勝手に索引作ります！：レジデントノート

第10回

咳診療で勝手に
索引！

私は咳をこう診てきた

亀井三博／著

■定価2,200円（本体2,000円＋税10％）　■A5判　■164頁　■南山堂
※在庫僅少のため電子版をおすすめします

レジデントノート2021年8月号掲載

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今からちょうど1年ほど前のことだ．連載をはじめるにあたり，私が編集部におずおずと提示した「条件」がある．それは以下のようなものだ．

「羊土社以外の本も紹介していいですか？」

出版社にとってあまりうれしい要求ではないだろう．でも，担当編集者のスーさんはニコニコして「いいですよ」と言ってくれた．ありがたい．よかった．

なぜこんな条件を出したかというと，ほかでもない，私がこの企画で特に紹介したかった本が，今日取り上げる南山堂の書籍だったからである．つまり，企画が先にあって『私は咳を～』を選書したのではなく，『私は咳を～』を紹介したいがために企画を考えたという順番なのだ．その後，スーさんと企画を練っていくなかで，あの本も紹介したい，あの本も取り上げたいと，どんどん夢が膨らんでいくことになるのだが，そもそもの端緒は『私は咳を～』であった．

私はずっと，亀井三博先生の本をできるだけ多くの人に読んで欲しいと言い続けてきた．

どれか１冊，医書を完読するならばこれ！しかもキャリアの早いうちに読むことが望ましい．医学生や研修医のうちに読めば，きっとその後の診療にすごくいい影響をもたらしてくれる．通読型の医学書を代表する名著．三省堂書店池袋本店などで開催したフェア「ヨンデル選書」でも毎年筆頭で選書してきた．

そして私はもともと，本書を連載の第1回で紹介するつもりだった．ところが，索引項目を選ぶために本書を再読したときに，企画で取り上げるのは後回しにしたほうがいいなと考え直し，紹介順序を後半に回した．そのような手間をかけた理由を説明するにあたっては，やはり，索引を見ていただく必要がある．

では今回の「勝手に索引！」を見て頂こう．いつものように，Webでは「勝手に作った索引」の完全版を公開．

そして紙面では，索引の一部を抜粋しつつ解説を進めていく……のだけれど．

ふと，ダメ元で，編集部に尋ねてみようと思い付いた．今回は，Webだけじゃなくて，紙面にも完全版を載せてみたい．その方が何か伝わるものがある気がする．もちろん，紙幅の都合というものもあるわけで，まずは交渉してみることにする．少々おまちください．

（交渉中）

市原のオリジナル索引

読み	項目	サブ項目	ページ
1から2	1〜2週間という患者さんにとって気が遠くなる長い期間は、咳診断のアルゴリズムの中では急性の咳に分類される		79
１しんり	一診療所に1台，あなたの机の上に1台		86
１しんり	一診療所に一台		103
8しゅう	8週間以上続く咳で患者が来院したとき		10
10ねん	10年ぶりの甲子園がとても嬉しかったというSさんの目は潤んでいた		113
COPD	COPDかと思うような見事な閉塞性換気障害パターン		107
COPD	COPDに関する様々な所見の尤度比		118
Like	Like a rolling stone		60
NPPV	NPPVは夜間寝ているときに炭酸ガスがたまりやすいHさんのような患者さんのためにある		127
あとから	後から後からいろいろ出てくる		108
いえでじ	家で人工呼吸器を使う=在宅人工呼吸療法とは何なのか，全くイメージがつかめないようだった		134
いきぎれ	息切れがしてつらい，いつもの自分ではないと感じた		106
いきをす	息をするたびに聞こえる音とは何だろう?		31
いっけん	一見して閉塞性換気障害をうかがわせる所見が様々観察された		116
いつのこ	いつの頃からか妻は私とともに往診に行くようになった		129
いつのま	いつの間にか2時間が経過していた		132
うまのひ	馬の蹄の音を聴いてシマウマと思っているかもしれないが		58
うんあれ	うん，あれが先生の言っていたヒューヒューだったんだね		108
えへんむ	エヘン虫とはよく言ったものである		67
えらりー	エラリー・クイーンでもエルキュール・ポアロでもなくホームズなのは何故か？		91
おに	鬼		136
かせつえ	仮説演繹法	診療行動は仮説演繹法だけでは説明できないところがある	24
かせつえ	仮説演繹法	仮説演繹法	28
かったん	喀痰検査	すでに抗菌薬の治療が始まっているとき，喀痰検査は意味があるのであろうか?	31
がふきい	ガフキー6号という検査結果		64
かめいな	亀井内科の待合で虎屋の羊羹をつまみながらお茶をいただこう		137
かんしつ	間質を首座とする肺炎である．異型肺炎と考え		57
かんじゃ	患者さんと咳の二重奏		66
かんせん	感染症診療について		37
かんどと	感度・特異度は，検査あるいは診察所見の性能を見るのによい指標である		25
きいたこ	聴いたことがない心音		54
きかんし	気管支結核		64
きかんし	気管支喘息	気管支喘息と断定していいだろうか	14
		気管支喘息（咳喘息）として治療，すなわちステロイド吸入と同時に長時間作用型β刺激薬を開始し，その効果をみる	71
		気管支喘息と言われたことがないという病歴を鵜呑みにしない	80
		気管支喘息の病態の主因が気道の炎症にあり，炎症を抑えるためにステロイドが必要であるということ	98
		気管支喘息は気道のアレルギー性炎症であるからステロイドを使う，そしてピークフローを用いた自己管理を行う，というたった2点	98
		感染がなくても黄色痰が出るのは気管支喘息発作の時よく経験する	35
きそにこ	基礎に呼吸器疾患があったり，高齢者の場合，モラキセラ・カタラリスがマイコプラズマに取って代わる		38
きどうか	気道過敏性を疑う病歴		71
ぎゃくり	逆流性食道炎	逆流性食道炎のスクリーニング問診で全く何も引っかからない咳だけの逆流性食道炎もある	12
		胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease（GERD）にはプロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor（PPI）の効果	70
		逆流性食道炎の治療を加えてみる	73
きゅうせ	急性の咳を診断する難しさ		41
きゅうに	吸入	実際に吸入をしていただくと，驚いたことに吸入器を逆さまにして口の上にかざしてとんとんと叩いて	14
		吸入指導の重要性	14
		吸入法の指導は大切	67
ぐらでし	グラデーションのように分布した帯のある1ポイント		26
くらみど	クラミドフィラ気管支炎であったか?		64
くらみど	クラミドフィラ・ニューモニア感染については様々な診断基準がある		50
ぐらむせ	グラム染色	グラム陽性に染まって見えるが，グラム陰性双球菌	35
		安い，早い，うまい	37
		グラム染色は闇夜を照らすヘッドライトである	37
		あえて私なりに修正すると薄暮に点けるヘッドライトではないかと思っている	37
		ラグビーボールを2つ並べたように見えるグラム陽性双球菌（肺炎球菌）	39
		散らばった胡麻のようなグラム陰性桿菌（インフルエンザ桿菌）	39
		まるでカエルの卵のようなグラム陰性桿菌（緑膿菌）	39
くりかえ	繰り返す		82
けいぞく	継続は力なり		99
けっさん	血算とCRPは診療行動を大きく左右しないが，経過を見るのに役立つことがある		20
けんたろ	謙太郎先生	血液ガスをとった私はデータを手に謙太郎先生の元に急いだ	4
けんたろ	謙太郎先生	慢性呼吸不全患者を「心ならずも病を得て，呼吸の働きが立ちゆかなくなった，その不都合に悩む人である．」と定義した	5
こうきん	抗菌薬	長引く咳で来院し，マイコプラズマ陽性と聞いたにもかかわらず抗菌薬はいらないといえる患者さんはどれだけいるだろう?	30
		抗菌薬の選択が誤っていなければ，そこにはもはや最初に観察された細菌は見当たらなくなっているはず	38
		抗菌薬投与という極めて重大な臨床決断に至るほど可能性を変化させるような情報は得られない	48
こうびろ	後鼻漏	後鼻漏の咳には点鼻薬あるいは抗ヒスタミン薬がある程度効く	69
こうびろ	後鼻漏	マクロライド系抗菌薬が有効だったという情報から慢性副鼻腔炎による後鼻漏の可能性	75
こころの	心の白衣		129
ざいたく	在宅	在宅酸素療法について提案したとき	123
		在宅ケアへの準備	134
		在宅ケア会社に連絡し機器を準備し，酸素流量を設定すれば私たちの役割が終わるというわけではない	140
さんそは	酸素はいわば薬であると同時に，あなたの杖になってくれるものだとお考えください		123
しこうが	思考がアルゴリズムに流されている		51
じぜんか	事前確率を，高い，中くらい、低いと3段階にわける		28
したむき	下向きのへこみに気づいたら，気管支拡張薬吸入をできればステロイド吸入と共に投与することをお勧めする		86
じつはと	実は特に所見が何もないことを期待しているのである		48
しんだん	診断をつけることのもう一つの意義がここにある		50
すてろい	ステロイド	ステロイド吸入に反応しない咳，正球性貧血，軽度炎症反応上昇	53
すてろい	ステロイド	ステロイドの内服が無効！！	76
せき	咳	風邪の後に始まった，夜間に多く，温度変化や会話で誘発される，痰や喘鳴を伴わない咳	11
		上気道炎と思われる症状に始まったが，やがて数日の経過で発熱を伴うが痰を伴わない咳に移行，咳のため睡眠がとれず，生活に支障が出てきた	17
		今まで経験したことのない咳と痰が続き，肺がんが心配になり来院された	30
		聴診器を当てなくてもゼーゼーしている	33
		死ぬかと思た．いつもの点滴してちょう!	34
		非喫煙，中年女性の30日間続く咳，夜に多く，時に咳もどしを伴い，身体が温まると誘発され，冷えると治る咳	42
		夜に悪化する発作のような咳，さらに周りには咳で悩む人が何人かいる	45
		いつもなら吸入が奏功しこのまま受診されなくなる方だったが	52
		手術を終え退院されたYさんからは咳は消えていた	56
		元々風邪を引くと3週間ぐらいは咳が続く方	60
		約6週間続く咳である	60
		初めて来院されてから診断がつくまで4か月を要した痛恨の症例	64
		きっかけは何もなく，来院の2週間前にいきなり咳が始まり	70
		たばこを吸わない，花粉症以外特にアレルギー疾患がない若い男性の咳，まだ2週間の持続，急性の咳の範疇	71
		8年間のピークフローの歴史である．眺めているとHさんの乾いた咳と共にその時々のエピソードがよみがえる	72
		治療にもかかわらず咳が悪化している	73
		ふと気がつくともう半年も咳が続いている	75
		元々咳が長引く体質の若い非喫煙女性に，誘因なく始まった痰を伴わない終日発作性に続く慢性の咳である	75
		若年成人における咳の原因疾患はほとんど感染症，あるいはその後遺症，そしてアレルギー疾患に関連した咳に絞られる	80
		年齢の高い患者さんにおける，咳が長引くという主訴には少なからず緊張する	80
		咳をしている患者さんの具体的な映像が頭の中に描けるように話を詰めていく	81
		空気の変化で咳が出る	82
		夜横になると出る咳，夜中に何度も起こされる咳	82
		風邪が治った後から始まり長引いている，夜間眠れないほどの咳	87
せきぜん	咳喘息	実習に来て2週間目，病院と違って咳だけの喘息のあまりの多さに咳喘息が常に鑑別診断のトップに挙がってきている．しかし	22
		咳喘息にはステロイドの吸入＋β刺激薬の吸入	69
		咳喘息の見積りがもっと低く，感染後咳症候群の可能性が高いときも同じ処方になる	88
せきどめ	咳止めの効果を見た論文		69
せきをひ	咳をひとまず以下の3種類に分類する		10
ぜんめい	喘鳴	喘鳴を伴う咳	82
ぜんめい	喘鳴	理学所見では何とか喘鳴を誘発することができないか工夫する	103
そくとう	側頭動脈炎の高齢女性		58
たいいに	体位によって変化する呼吸に混じる雑音		60
だいじょ	「大丈夫だから」		151
たびじの	旅路の果てにたどりついたのは		77
ちいずは	チーズは見るのもいや		136
ちょうし	聴診所見が正常であったことは肺炎の可能性を低くし，急性気管支炎の可能性を上げる		18
ちりょう	治療しながら経過をみる		88
ちりょう	治療に対する反応という時間軸を加えることで診断は確定していく		42
つけるく	つける薬がある咳		69
どうして	どうしても吸入ができないという患者さんの声に共感することができる由縁である		67
とうとう	とうとう，やりましたよ，先生！！		136
とよたま	トヨタマンであった		143,145
とわずが	問わず語り		93
なやんだ	悩んだ末		45
にこにこ	にこにこしてお出迎えいただく様子に困惑した		142
のどのお	のどの奥に常に何かが垂れてきて溜まる感じ		12
はいえん	肺炎	肺炎のpre-diction ruleであるヘッカリングHeckerlingのスコア	19
		肺炎にしては元気，経過もやや長いが，聴診所見に異常を認めており，胸部レントゲン写真は外せない	31
		肺炎の場合はご存じのように肺炎球菌，インフルエンザ桿菌，マイコプラズマが原因菌ベスト3	38
		肺炎球菌肺炎ではときに抗菌薬が有効であっても最初の数日熱が続くことがある	38
		肺炎が治っても続く倦怠感と，肩を中心とする痛みと頭痛，持続するCRP高値	58
ぱにっく	パニック障害によるものといわれたけれど…		131
はんしん	阪神ファンですか？		113
はんとし	半年も?		11
ひゃくに	百日あまりの咳とのつきあいである		46
ひゃくに	百日咳	百日咳ワクチンが開始された1950年以後は忘れ去られていた病気だが，最近大人や子どもの長引く咳の原因として見なおされてきた	43
ひゃくに	百日咳	百日咳あるいは百日咳感染により誘発された気管支喘息であろうか?	62
ふつうの	普通の人		129
ぷらいま	プライマリ・ケア	咳を制するものはプライマリ・ケアを制する	8
		プライマリ・ケアの現場でペア血清を採取し測定するのは様々な意味で難しい	25
		COPD診療にプライマリ・ケア医の役割はあるのであろうか？	115
ふろおぼ	フローボリューム曲線を見ることが重要で，直感的に理解しやすい		13
まいこぷ	マイコプラズマ気管支炎に抗菌薬は有効であろうか？		29
まだきん	まだ禁煙の二文字はなかった		120
みゃくは	脈拍が早いと思っていたが		57
めいそう	迷走の気配を感じる		58
もうすこ	もう少し眠っていたい明け方		45
ゆうどひ	尤度比	尤度比の尤は「もっともらしい」の意味である	27
ゆうどひ	尤度比	尤度比によってどれぐらい動くかも，イメージとして少し（15%），中くらい（25%），たくさん（40%）ととらえる	28
ようちえ	幼稚園で流行中の咳風邪がマイコプラズマ感染症である可能性もありうる		18
りうまち	リウマチ性多発筋痛症の高齢女性		58
れんとげ	レントゲン	研修医もレントゲンを見た後，もう一度所見を取り直すと先ほどは聞こえなかった音が，はっきり聞こえるという	23
れんとげ	レントゲン	胸部レントゲンは3週間以上続く咳の場合，必ず撮る．肺結核を否定するためだ	43

というわけで，今回は完全索引を紙面にも全部載せることになりました！なお，（交渉中）などと書いたが本当は交渉しないでいきなり載せている．原稿初読時のスーさんがひっくり返るところが目に浮かぶ．ごめんね．やりたかったの．文字が小さくて読めないよという人はQRコードからWeb版をご覧ください．

＊　＊　＊

無事索引をぜんぶ掲載したところで，私が愛する本書を企画の第1回で取り上げなかった理由を述べる．本書は，これまでの中で一番「索引項目が少ない本」なのである．連載第1回でこの項目の少なさはちょっと困る．企画の意図を皆さんにおわかりいただくために，田中竜馬先生の名著^1）をはじめとする「比較的項目が多い本」を連載の序盤で紹介することにして，本書にはいったんベンチに下がってもらった．もっとも，項目が少ないとは言ってもこのとおり文字を縮小してなお3ページ以上あり，一般的な索引に比べたらだいぶ多いのだが．

なぜ索引項目が少なくなったのか？それは，本書が真の「通読型の医書」だからである．どこかを抜き出してハイライトすることが難しい．頭から読んでいくことで臨床知の「うねり」がまるごと手に入るような本．辞書的に項目を探して読むタイプの本ではまったくない．

話は少しずれるが，私はこの連載原稿を書くときに，まずお題となる本を頭からずんずん読んでいき，索引項目を蛍光ペンで塗っていく．それを編集部のスーさんに渡して索引を作ってもらう．できあがった索引を眺めつつ原稿を書く．そういう順番でやっている．ところが本書の場合，没入度合いが他の医書と比べて格段に高いというか，ぷはっと顔を上げると何ページもマーキングせずに1つのエピソードを読み込んでしまっていることが多かった．

上記の索引内にはあえて「ピンクのハイライト」をもうけて，どうしても時間がない人はそのあたりだけでも見てごらん，と示してはいるが，本当はその「周り」も全部みてほしい，ていうか索引を上から下まで通読してほしい．そうすることで，本書の醸し出す固有のオーラみたいなものがぼうっと見えてくる．そのオーラに少しでも興味が湧いたら，ぜひ本書を買っていただき，頭から終わりまで通読してほしい．ここまでの説明に説得力を持たせたいがためにこの企画を10回もやってきたようなものだ．流行りのイタリアンレストランのメニューに例えるならば「シェフの強欲パスタ～どうしてもこれを食べて欲しいから前菜にハラが減る素材を使いました～」みたいなイメージ．

とにかく私はこの本を通読してほしかったのである．ここまで言うって相当だよ．

しかしまあ「全部読んでほしい」のはともかくとして，せっかくの索引企画なのだから，索引からにじみ出てくるものにも言及しておこう．あらためて眺めてみて目を引くのは，「咳」というシンプルな項目に対するサブ項目の多さである．咳に関する本なのだから当たり前？でも，よく読んでみてほしい．

非喫煙，中年女性の30日間続く咳，夜に多く，時に咳もどしを伴い，身体が温まると誘発され，冷えると治る咳
元々咳が長引く体質の若い非喫煙女性に，誘因なく始まった痰を伴わない終日発作性に続く慢性の咳である
上気道炎と思われる症状に始まったが，やがて数日の経過で発熱を伴うが痰を伴わない咳に移行，咳のため睡眠がとれず，生活に支障が出てきた

これですよ．これが本書の「索引」なんですよ．膨大な「咳診療のナラティブ」を，ひとことで言いまとめることの不可能性．「まとめて引用してはじめて伝わるゲシュタルト」．初読時の情動をいかに反芻できるか．

というわけでキーワードやポイントを指摘するのが難しい本書ではあるが，あらゆる研修医諸君に役立つであろう本書のキモの1つをご紹介する．私がこれまで読んできた500冊以上の医書の中で，本書は一番わかりやすく「ベイズ推定を用いた臨床診断学」を書ききった本だ．だから読んだらいいよ，って書けば2行で書評は終わるんだけどさ，やっぱりさ，そういうものでは，ないじゃない．

文　献

『Dr.竜馬のやさしくわかる集中治療　内分泌・消化器編』著／田中竜馬，羊土社，2017

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著者プロフィール

市原　真（Shin Ichihara）

JA北海道厚生連札幌厚生病院病理診断科主任部長

twitter：: @Dr_yandel
略　　歴：: 2003年北海道大学医学部卒業，2007年3月北海道大学大学院医学研究科分子細胞病理学博士課程修了・医学博士
所属学会：: 日本病理学会（病理専門医，病理専門医研修指導医，学術評議員・社会への情報発信委員会委員），日本臨床細胞学会（細胞診専門医），日本臨床検査医学会（臨床検査管理医），日本超音波医学会（キャリア支援・ダイバーシティ推進委員会WG），日本デジタルパソロジー研究会（広報委員長）